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MODELLO  DOMANDA

DICHIARAZIONE  SOSTITUTIVA DI AUTOCERTIFICAZIONE

( Art. 46 .DPR 28/12/200 n° 445 , T.U. delle disposizioni legislative regolamentari in materia di documentazione amministrativa )

AL COMUNE DI 

SELLIA

Vista l’Ordinanza della Protezione Civile n.658 del 29 marzo 2020, con la quale sono assegnati ai Comuni italiani fondi specifici per l’acquisizione di  “buoni spesa utilizzabili per acquisto di generi alimentari” o direttamente “generi alimentari o prodotti di prima necessità” da destinare alle famiglie che a causa dell’emergenza Covid – 19 versano in gravi difficoltà economiche;

Rilevato che, i Comuni con la succitata ordinanza sono autorizzati all’acquisizione, in deroga al D.Lgs.vo 15 aprile 2016 n. 50, di quanto sopra

Il sottoscritto:

C H I E D E

Di poter usufruire di “buoni spesa utilizzabili per acquisto di generi alimentari” o direttamente “generi alimentari o prodotti di prima necessità”. 

A tal fine, ai sensi del D.P.R. 445/2000, consapevole delle responsabilità penali, per le falsi dichiarazioni, da falsità negli atti o l’uso di atti falsi,

D I C H I A R A

BARRARE le voci corrispondenti:

 non abbiano altri redditi derivanti da proprietà di ulteriori unità immobiliari oltre alla casa di abitazione, a meno che venga comprovato che non viene percepito alcun canone di locazione.

˜        Di essere in possesso di attestazione ISEE che si allega alla presente (facoltativo se in possesso). 

˜        Di versare nelle condizioni di disagio causa emergenza COVID – 19 in quanto: (es. attività chiusa a seguito del dpcm,   impossibilitato a produrre reddito, ecc) descrivere brevemente

COMPOSIZIONE NUCLEO FAMILIARE:

Indicare per ciascuno componente occupato/disoccupato la tipologia di entrata economica mensile: (stipendio, reddito cittadinanza, mobilità, pensione, servizio civile e/o ogni altro intervento o agevolazione statale ecc.)

RUOLO	COGNOME E NOME	ANNI	TIPOLOGIA DI ENTRATA	IMPORTO
Capo Famiglia				euro
Coniuge				euro
Figlio/a				euro
Figlio/a				euro
Figlio/a				euro
Figlio/a				euro
Figlio/a				euro
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